上海市正在就醫改方案作最后的調研，方案有望9月出臺。

    醫改方案由上海市社科院和復旦—交大聯合課題組分別平行研究，再由上海市衛生局整合提煉形成最終方案。5月22日，上海市政府召開醫改平行研究方案總結匯報會，啟動這一輪最后調研，參與者全部是行政系統人士。

    一位參與方案研究專家表示，這一輪調研沒有理論界參與，重在操作性，“調研目的性和針對性都很強”，相信最終方案不久即可面世。

    引導患者合理分流

    醫改要達到的目的之一是引導患者合理分流，使醫療資源的使用更具效率。

    復旦—交大版方案提出，建立三級醫療衛生聯合體，并通過以聯合體為單位的醫保預付制來控制患者流向。即醫保基金以醫療聯合體為單位，按聯合體區域內參保人數發放醫保額度，在聯合體內不同級別的醫療機構就醫，報銷比例會有所不同，以此實行統籌管理與調控。

    而上海社科院的建議則是，建立兩個層次的醫療衛生服務體系。即基本衛生保健服務體系和基本專科醫療服務體系。

    前者包括全部社區衛生服務中心和部分綜合性二級醫院；后者則由三級醫院和特色二級醫院組成。兩大體系在服務性質、籌資補償機制、組織形式和服務成本等方面存在差別。

    上海社科院課題組建議，將上海人均50元以上的財政公共衛生投入，以及上海市五類醫保基金的部分收入整合起來，建立“基本衛生保健聯合基金”，為基本衛生保健服務體系運作提供資金。

    上海現有五種醫療保險制度，除了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合之外，還有外來人員綜合保險和小城鎮社會保險(“鎮保”)。上海社科院的方案主張，五種醫保都拿出各自基金總盤子的40%，與財政投入共同組成聯合基金，保證基本的醫療衛生服務，體現其均等化。

    而基本專科醫療服務體系則由完全醫保購買服務的方式來進行補償。

    美國衛生經濟學會會長埃立斯指出，美國的做法是醫保基金的70%都用于基本醫療(primary care)。上海社科院常務副院長左學金解釋，國外關于初級醫療的概念與課題組概念不同。目前上海一、二、三級醫院的用于上海本地病人的費用(不包括用于外地病人的費用)，大約分別占20%、40%和40%。考慮到基本衛生保健體系包括全部一級醫院和部分二級醫院，所以40%醫療保險收入用于基本衛生保健，60%用于基本專科醫療大體上差不多。今后還可作進一步的測算。

    社科院的方案還提出，兩大醫療衛生服務體系的個人自負比例應該有所區分。基本衛生保健服務的自負比例應略低，且不設起付線，這樣通過經濟的杠桿引導患者就診的“重心下沉”。

    上海市某區衛生局副局長表示，上海社科院設計的醫保體系比較簡便可行；相較之下，復旦—交大版方案雖然更為周密完善，但實施難度也比較大，整合三級醫療衛生機構直至最后組建醫療衛生集團，這個建議是一個理想主義的方案。

    公立醫院補償兩設想

    公立醫院改革是整個醫改中最關鍵、難度也最大的環節。雙方專家都認為，要堅決改變“以藥養醫”和“靠檢查創收”的現狀。

    上海社科院的意見是向藥品流通環節要補償。其方案建議，基層醫療衛生機構實行藥品零差率，醫療服務低于成本的差價由財政予以補助；三級醫院的藥事服務外包，由醫保機構代表所有參保人，與一級批發商甚和藥廠直接談判。

    “上海的常住人口近1800萬，且參保率相當高，如果整合成一股力量，議價能力相當強的”，左學金說，這樣就可以省下一大筆流通環節的費用，用于補償三級醫院醫護人員的薪資收入。

    復旦—交大版方案提出的對策是“以商補公”，即讓公立三級醫院開展一部分非公共品的高端醫療服務，比如醫學康復、高檔護理等，用這些高利潤業務來補貼提供醫療公共品的收入不足。

    復旦大學參與方案研究的一位經濟學專家認為，人們對醫療服務的需求也日益多樣化，醫院應該、也有能力提供多樣化的供給。

    上海一家醫院投資管理公司ceo對此持保留態度。“如果開了口子，很難控制醫院逐利沖動”。他認為，在優質醫療資源總體緊缺、大部分患者仍然過分信賴三級醫院的現狀下，允許公立醫院開展非公共品醫療服務，可能加劇“看病難”。