最早誕生于美國(guó) 在北京的實(shí)施被列為 “市長(zhǎng)折子工程” 　　記者： 請(qǐng)您首先介紹一下DRGs和北京市開展的按疾病診斷組定額預(yù)付 （DRGs-PPS）。 　　胡牧： DRGs 最早誕生于上世紀(jì)60年代末的美國(guó)。當(dāng)時(shí)建立的初衷， 是方便比較醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣， 幫助患者和相關(guān)機(jī)構(gòu)做出選擇。 解決這個(gè)問題的最大困難是， 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人的數(shù)量和類型不同，難以比較。 　　正是在這一背景下， DRGs產(chǎn)生了。 它是按照病例組合的概念， 將臨床過程或資源消耗相似的病例組合成一組， 兩萬多個(gè)診斷、 八千多個(gè)手術(shù)操作形成十幾萬種病例類型， 并組合成600至1000組， 實(shí)現(xiàn)了同組之間的可比， 并依據(jù)組與組之間的資源消耗比值制定權(quán)重。 　　反過來， DRGs也可以反映臨床實(shí)際醫(yī)療資源的消耗， 有效區(qū)分不同病例之間資源消耗的差異程度。 于是， 各組之間病例的資源消耗也可以比較， 借此評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率。 　　同樣的病組風(fēng)險(xiǎn)近似， 死亡率也近似， 因此， 憑借同等風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率， 可以比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的治療效果， 客觀地反映治療質(zhì)量。 　　DRGs是一個(gè)重要的醫(yī)療管理工具。 它可以使管理者較為全面和準(zhǔn)確地把握不同醫(yī)療產(chǎn)品的特征， 反映不同醫(yī)生的醫(yī)療資源消耗情況以及績(jī)效， 確保區(qū)域、機(jī)構(gòu)、 專業(yè)和醫(yī)生的比較， 使評(píng)價(jià)更公平。 　　通過調(diào)整權(quán)重， 結(jié)合付費(fèi)，可以有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高服務(wù)效率， 降低成本， 提高質(zhì)量。 　　北京市實(shí)施的DRGs-PPS，就是根據(jù)國(guó)際分組原則編制本土化的DRGs， 并依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的總額、 權(quán)重和費(fèi)率， 計(jì)算每個(gè)組的定額， 將住院患者分在不同的組， 醫(yī)保機(jī)構(gòu)按組一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用，屬于預(yù)付制類型。 　　DRGs-PPS能指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，并通過控制平均住院日來促使醫(yī)院挖掘潛力， 提高質(zhì)量， 切實(shí)降低平均醫(yī)療費(fèi)用， 有助于緩和醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。 　　記者： 北京市實(shí)施DRGsPPS的過程是怎樣的？ 　　胡牧：2003年， 北京市人社局醫(yī)保處提出DRGs-PPS， 北京大學(xué)成立 “北京DRGs-PPS” 項(xiàng)目組， 開展分組系統(tǒng)研究。 2005年， 北京市人社局組織了分組系統(tǒng)開發(fā)研究可行性論證； 當(dāng)時(shí)的市衛(wèi)生局、 市人社局、 市財(cái)政局和市發(fā)展改革委的主管局長(zhǎng)建立了聯(lián)席會(huì)議制度， 下設(shè)辦公室在全市推廣。 2006年， DRGs項(xiàng)目被列為 “市長(zhǎng)折子工程”。 2006年到2007年，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始推行統(tǒng)一的病案首頁(yè)附頁(yè)、診斷、手術(shù)、收費(fèi)等標(biāo)準(zhǔn)。 　　可以說， 以上這幾年都在“照貓畫虎”，2008年才有了北京自己的分組標(biāo)準(zhǔn)， 即BJ-DRGs，2009年開始用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估。2010年到2011年，北京市多個(gè)部門決定進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)。 醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判， 達(dá)成協(xié)議， 按上一年每一權(quán)重的實(shí)際費(fèi)用制定費(fèi)率， 實(shí)行定額付費(fèi)， 允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次招標(biāo)。 2011年10月份，DRGs-PPS正式啟用。 　　權(quán)力下放 費(fèi)用下降 　　記者： 實(shí)施DRGs-PPS， 醫(yī)保機(jī)構(gòu)一次性向醫(yī)院支付一個(gè)病例的費(fèi)用， 相當(dāng)于下放 “權(quán)力”，由醫(yī)生決定 “用一定的錢給患者提供何種醫(yī)療服務(wù)”，這會(huì)產(chǎn)生什么積極作用？ 　　胡牧： 當(dāng)你把所有權(quán)力交給醫(yī)生， 醫(yī)生知道什么是最好的治療方法。 最重要的是醫(yī)生的嘴，然后是手， 最不重要的是藥品及耗材。 醫(yī)學(xué)面對(duì)的不僅是生物診療， 還要考慮心理和社會(huì)因素。大家可能不知道， 藥品成分中60%都是安慰劑， 所以醫(yī)生很多時(shí)候的診療， 并不是真正生物學(xué)需要的。 　　把權(quán)力交給醫(yī)院和醫(yī)生， 他在藥品招標(biāo)采購(gòu)時(shí)會(huì)壓低價(jià)格，通過權(quán)衡量?jī)r(jià)關(guān)系， 原來幾塊錢的藥有時(shí)幾毛錢就可以拿到。 研究表明， 醫(yī)院里大約70%-90%與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的決定是由醫(yī)生做出的。因此， 醫(yī)生能很容易在各種支付方式中實(shí)現(xiàn)自己的利益。 　　記者： 使用DRGs-PPS以后， 醫(yī)院所有的醫(yī)療費(fèi)用等于所有診斷病例的權(quán)重?cái)?shù)與費(fèi)率的乘積。 權(quán)重相對(duì)穩(wěn)定， 費(fèi)率進(jìn)行周期性調(diào)整， 因此， 醫(yī)院要提高收益， 就需要縮短平均住院日， 醫(yī)院管理的理念需要做什么調(diào)整嗎？ 　　胡牧： 這會(huì)促使醫(yī)院采用產(chǎn)品倒推管理思想。 產(chǎn)品的價(jià)格確定了， 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定了， 管理者要倒推每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間、 耗材和人力成本。 　　與之相對(duì)的是作業(yè)管理， 把一個(gè)產(chǎn)品、 一項(xiàng)服務(wù)分解成若干環(huán)節(jié)， 實(shí)施精細(xì)化管理， 每個(gè)部門或每個(gè)責(zé)任人只對(duì)這一個(gè)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)， 長(zhǎng)此下去， 醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升， 醫(yī)保基金壓力加大， 醫(yī)、保、患關(guān)系緊張。 　　在產(chǎn)品倒推管理和作業(yè)管理兩種思路下， 醫(yī)療的整體成本差距會(huì)很大。 　　記者： DRGs是不是一個(gè)有效的評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平和醫(yī)生診療水平的工具？ 　　胡牧： 它是一個(gè)粗評(píng)的績(jī)效工具。 評(píng)價(jià)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)， 是患者能否獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)。通過DRGs中的個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，可以體現(xiàn)公平性； 一家醫(yī)院能完成多少組DRGs， 體現(xiàn)了它的可及性，比如一個(gè)地區(qū)總共600組，那么出院病例分組結(jié)果達(dá)到400組的醫(yī)院， 就比達(dá)到300組的醫(yī)院可及性更好一些， 通俗來講，就是能治療的病更多一些； 通過DRGs的資源消耗指數(shù)， 可以看出一家醫(yī)院的費(fèi)用消耗水平。 這些都是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)。 　　記者： 實(shí)施DRGs-PPS給政府、 醫(yī)保部門、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 患者帶來了什么？ 　　胡牧： 在政府指導(dǎo)價(jià)下， 政府將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品耗材采購(gòu)權(quán)限下放醫(yī)院， 使醫(yī)院在市場(chǎng)機(jī)制下與供應(yīng)商談判， 從而保證醫(yī)院利益。 　　對(duì)醫(yī)保部門來講， 可以通過談判明確每個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量， 并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。 　　對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講， 面對(duì)新的支付方式， 他們可以采用符合衛(wèi)生部臨床指南的臨床路徑， 規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，提高運(yùn)營(yíng)效率；進(jìn)行成本核算和控制， 使其診療成本等于或低于DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和發(fā)展。 　　對(duì)于患者來說， 他的個(gè)人自付費(fèi)用得到控制了， 負(fù)擔(dān)自然減輕了。 　　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值 　　記者： 眾所周知， 醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)可以反映醫(yī)療服務(wù)相關(guān)者的利益訴求。 您曾經(jīng)比較過北京和澳大利亞的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在北京醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)餅形圖中， “藥品” “材料” 占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，比例分別是30%、31%，而澳大利亞的費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖分步較均勻，“藥品”和 “材料” 分別僅占4%，對(duì)此您怎么看？ 　　胡牧： 國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府相關(guān)部門控制， 多年沒有調(diào)整。 而藥品、 耗材和設(shè)備是通過政府招標(biāo)價(jià)格來確定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品和耗材的批零差價(jià)來補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)收入的不足， 導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)很不合理。 　　醫(yī)保部門如何利用有限的基金， 以第三方身份為參�；颊哔�(gòu)買公平、 可及和適宜的服務(wù)， 關(guān)鍵在于能否選擇購(gòu)買最有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)， 也就是醫(yī)療、 護(hù)理等人工服務(wù)。 從這個(gè)角度來講， 在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)里， 藥品和耗材不應(yīng)該占大頭， 合理的應(yīng)是醫(yī)療、 護(hù)理、 管理、 醫(yī)技占主導(dǎo)地位。 　　從北京和澳大利亞兩個(gè)圖我們可以發(fā)現(xiàn)，目前在我國(guó)，首先，醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值沒有很好地體現(xiàn)；其次， 醫(yī)院管理部門的利益沒有體現(xiàn)； 相反， 藥品耗材生產(chǎn)、 流通環(huán)節(jié)的利益倒是實(shí)現(xiàn)了， 降低了醫(yī)保基金的使用效率。 因此，支付方式改革要通過權(quán)重調(diào)整實(shí)現(xiàn)資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化， 平衡各利益相關(guān)方。 就目前環(huán)境來看，DRGsPPS是一種既能切實(shí)控制費(fèi)用增長(zhǎng)、 保障醫(yī)療質(zhì)量， 又能較好滿足醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方需求的支付方式。 　　壯大商業(yè)保險(xiǎn)為創(chuàng)新埋單 　　記者： 不同的付費(fèi)方式會(huì)有不同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)， DRGs-PPS的風(fēng)險(xiǎn)是什么？該如何克服？ 　　胡牧： 因?yàn)榇_定費(fèi)率要依據(jù)平均值， 臨床路徑也都是采用最成熟的方法， 所以為了實(shí)現(xiàn)收益最大化， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不會(huì)使用最新的材料、 最新的技術(shù)。 但是醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開創(chuàng)新， 怎么辦？這就需要鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)， 鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買。 如此一來， 采用新技術(shù)的費(fèi)用就可以由商業(yè)保險(xiǎn)埋單， 個(gè)人負(fù)擔(dān)不會(huì)太重。