廣東省醫(yī)保局對異地就醫(yī)免備案等熱點話題進行回應

　　住院15天要轉(zhuǎn)院，不成文的規(guī)定究竟怎么解決？一些地市雖然免除了備案程序，但醫(yī)保報銷比例卻下降了？近日廣東省醫(yī)保局對住院轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)免備案等熱點問題進行了解答。

　　18個地市免備案，有患者稱報銷比例低了

　　目前廣東已有18個地市實行臨時外出就醫(yī)人員“免備案”，異地就醫(yī)直接結(jié)算。不過，有參保人稱一些地市雖然免除了備案程序，但醫(yī)保報銷比例仍然與是否備案掛鉤。“雖然免備案，在程序上便民了，卻可能要花更多錢。”

　　東莞黃先生的妻子今年因心臟不適在廣州某醫(yī)院就醫(yī)，由于病程需要醫(yī)院馬上安排了住院和手術(shù)。其間黃先生向醫(yī)院了解了異地就醫(yī)備案手續(xù)，均被告知東莞居民異地就醫(yī)不需要備案，可直接結(jié)算。可是等出院結(jié)算時，黃先生發(fā)現(xiàn)，由于沒有備案，報銷比例下降了15%，這意味著他們要自己多出1萬元醫(yī)藥費，好在備案還可以補辦。另一位河源的陳女士臨時就醫(yī)被告知無需備案，但在結(jié)算前才得知，由于沒有備案，報銷比例下降10%。

　　對于公眾提到的備案與報銷比例的問題，廣東省醫(yī)保局黨組成員、副局長董炳光表示需要結(jié)合分級診療和醫(yī)學規(guī)律、異地就醫(yī)的便利度來綜合考量，引導參保人員有序就醫(yī)。

　　廣東省政協(xié)委員彭雪梅認為，異地就醫(yī)免備案是便民利民的好事，但需要做好細致的普及，把好事辦好。“政策要宣傳到位，不能半遮半掩的，透出去的都是方便老百姓的，但是不方便老百姓的或者說政策以外的信息沒有說出來，這樣反倒產(chǎn)生更多的誤解和矛盾。”

　　15天是醫(yī)保參保人住院天數(shù)最大公約數(shù)

　　珠海黃先生的母親患有白血病，在珠海市人民醫(yī)院出院周轉(zhuǎn)的第3天，不幸去世。最近，有患者稱，住院15天必須要轉(zhuǎn)院，醫(yī)保才能報銷。談及15天轉(zhuǎn)院，他們心中都有一把心酸淚。

　　廣東某醫(yī)院醫(yī)生表示，醫(yī)保分值付費制度會給每個病種劃定分值，醫(yī)生用分值換算出使用額度，超出額度的病人就要轉(zhuǎn)院，而大多數(shù)換算的額度都在15天，于是15天就成了醫(yī)保參保人住院天數(shù)的最大公約數(shù)。

　　廣州市醫(yī)保局回應，“我們給醫(yī)療機構(gòu)的分值是核算數(shù)據(jù)的范圍，是包括長期住院病人在內(nèi)的所有歷史費用數(shù)據(jù)，跟醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)過充分協(xié)商以后確定的每個病種的分值。分值核算的時候跟15天沒有任何關(guān)系，我們通過其他的病種也看不出剛好折算下來就是15天費用的概念。”

　　探因：關(guān)系到醫(yī)療資源供給但沒15天規(guī)定

　　對于“住院15天必須轉(zhuǎn)院”這一不成文的規(guī)定的成因，廣州市醫(yī)保局表示，經(jīng)過研究分析，導致所謂的15天轉(zhuǎn)院的原因比較復雜，關(guān)系到醫(yī)療資源的供給，比如現(xiàn)有的醫(yī)療資源是否能充分供給，尤其是醫(yī)療級別比較高的醫(yī)療機構(gòu)。“我們接下來會與其他部門共同研究關(guān)于三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的供給、定位問題，以及目前廣州市或者全國其他地方有康復醫(yī)療機構(gòu)本身的醫(yī)療資源供給和老百姓支持等問題。”

　　對此，廣州市醫(yī)保局明確表示，不管是國家、省還是市一級的醫(yī)保部門，都沒有出臺過限制參保患者住院天數(shù)的規(guī)定，參保人是否出院主要的判斷依據(jù)在于是否達到了出院標準，如果達到了出院標準，參保人要根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理，如果沒達到出院標準而被醫(yī)院要求出院，可以向醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門進行投訴。

　　董炳光對此強調(diào)，“醫(yī)保方面完全沒有15天的規(guī)定。我們正在與衛(wèi)生部門一起研究，急慢分治是醫(yī)學很重要的規(guī)律，是根據(jù)患者病情的輕重緩急來決定的，希望醫(yī)院在病人轉(zhuǎn)院時能充分溝通，銜接好。如果是以15天住院為由讓病人轉(zhuǎn)院，公眾可以通過12345服務熱線投訴。”

　　哪些情況需要患者進行備案，是否與報銷比例有關(guān)？

　　廣東省醫(yī)保中心主任張艷純提到，“據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號，以下簡稱“文件”），國家醫(yī)保局對于異地就醫(yī)備案是有明確要求，異地就醫(yī)前要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。如果是屬于客觀的原因，長期異地居住報銷的比例不降低。”

　　文件指出，跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的，應履行承諾事項，可在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

　　跨省臨時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。

　　張艷純進一步指出，“廣東在異地就醫(yī)備案方面是非常便捷的，參保人住院期間可以通過粵省事、粵醫(yī)保等平臺辦理異地就醫(yī)備案，也可以出院后補辦備案手續(xù)。”

　　為什么廣東做不到異地就醫(yī)免備案，報銷比例不降低？

　　廣東省醫(yī)保中心主任張艷純回應，異地就醫(yī)工作是非常復雜的，一方面要考慮參保人醫(yī)療的需求，另一方面要考量當?shù)蒯t(yī)療服務的供給能力，也就是說醫(yī)療資源夠不夠，如果大家都到這里來就醫(yī)能不能承擔。

　　董炳光表示，國家規(guī)定沒有通過備案的患者需要降低一定的報銷比例，這是為了有序就醫(yī)的要求，也是符合分級診療的規(guī)律。

　　他介紹，目前也有一些地方開展了互免備案，是基于雙邊的醫(yī)療資源水平和管理能力的新做法，廣東省在試點基礎上也準備逐步推開。

　　據(jù)了解，廣州雖然不在實行臨時外出就醫(yī)人員免備案的18個地市之列，但廣州已與成都簽署了免備案協(xié)議，省內(nèi)則與深圳開展了免備案試點。廣州作為醫(yī)療資源較為集中的主要就醫(yī)地之一，異地來穗就醫(yī)人數(shù)每年超百萬，異地就醫(yī)直接結(jié)算量穩(wěn)居全國全省前列。

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